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　　乙型肝炎病毒(Hepatitis B)是引起乙型肝炎(簡稱乙肝)的病原體，屬嗜肝DNA病毒科，該科病毒包含正嗜肝DNA病毒屬和禽嗜肝DNA病毒屬兩個(gè)屬，引起人體感染的是正嗜肝DNA病毒屬。HBV感染是全球性的公共衛(wèi)生問題，隨著基因工程疫苗的生產(chǎn)和投入，乙肝疫苗的普及率逐年上升，感染率呈下降趨勢。

　　生物學(xué)特征

　　1.形態(tài)和結(jié)構(gòu)

　　乙肝病毒在電子顯微鏡下可呈3種形態(tài)的顆粒結(jié)構(gòu)：直徑約42nm的大球形顆粒、直徑約22nm的小球形顆粒以及管型顆粒。大球形顆粒(Dane 顆粒)為完整的病毒顆粒，由包膜和核衣殼組成，包膜含HBsAg、糖蛋白和細(xì)胞脂肪，核心顆粒內(nèi)含核心蛋白(HBcAg)、環(huán)狀雙股HBV-DNA和HBV-DNA多聚酶，是病毒的完整形態(tài)，有感染性。小球形顆粒以及管型顆粒均由與病毒包膜相同的脂蛋白組成，前者主要由HBsAg形成中空顆粒，不含DNA和DNA多聚酶，不具傳染性;后者是小球形顆粒串聯(lián)聚合而成，成分與小球形顆粒相同。

　　2.病毒生活周期

　　HBV通過低親和力受體(如硫酸乙酰肝素、蛋白多糖等)，黏附到肝細(xì)胞表面，再通過大包膜蛋白的preS1區(qū)與病毒受體結(jié)合介導(dǎo)細(xì)胞對病毒的內(nèi)吞作用。鈉離子-牛磺膽酸供轉(zhuǎn)運(yùn)多肽(NTCP)是介導(dǎo)HBV進(jìn)入細(xì)胞和建立感染的重要受體，在內(nèi)吞體病毒包膜和吞體膜融合將衣殼釋放入細(xì)胞質(zhì)，衣殼被運(yùn)送至核孔復(fù)合體內(nèi)部的病毒基因組rcDNA釋放入細(xì)胞核。在細(xì)胞核內(nèi)，rcDNA可能通過細(xì)胞的DNA復(fù)制機(jī)制轉(zhuǎn)化成共價(jià)閉合環(huán)狀DNA(cccDNA)。cccDNA有高度的穩(wěn)定性，在細(xì)胞核內(nèi)可以維持?jǐn)?shù)月至數(shù)年，這是抗病毒治療結(jié)束后病毒反彈的根本原因，因此清除cccDNA對根治乙型肝炎具有決定性意義。病毒利用cccDNA轉(zhuǎn)錄出3.5kb，2.4kb，2.1kb及約0.8kb的mRNA，其中3.5kb為前基因組RNA(pgRNA)，可反轉(zhuǎn)錄出基因組DNA并作為編碼病毒核心蛋白和聚合酶蛋白的模板，HBsAg合成后在粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)中多聚化，并轉(zhuǎn)運(yùn)至高爾基體前腔以包裝核心顆粒，裝配好的HBV顆粒與亞病毒顆粒轉(zhuǎn)運(yùn)至高爾基體進(jìn)行HBsAg的糖基化修飾，最后以出芽方式將完整的病毒粒子分泌出宿主細(xì)胞而完成生活周期。

　　致病性和免疫性

　　1.傳染源

　　急性乙肝患者、慢性乙肝患者和乙型肝炎病毒攜帶者是主要傳染源，乙型肝炎病毒感染者無論在潛伏期、急性期或慢性期，其血液都具有傳染性。HBsAg陽性持續(xù)6個(gè)月以上，沒有肝炎癥狀的體征，肝功能等各項(xiàng)檢查都顯示正常，血清ALT和AST均在正常范圍，肝組織檢查顯示沒有明顯的異常癥狀稱為乙型肝炎病毒攜帶者。慢性患者和病毒攜帶者作為傳染源的意義最大，其傳染性與病毒復(fù)制或體液中乙肝病毒的DNA含量呈正比。

　　2.傳播途徑

　　HBV主要的傳播途徑是血液傳播(輸血和血制品)。其次是母嬰傳播，即分娩前后及過程中由帶乙型肝炎病毒的母親感染新生兒，母乳喂養(yǎng)也可導(dǎo)致母嬰傳播，該傳播途徑在中國占很大比重，慢性乙型肝炎患者中，40%～50%的患者均來源于母嬰傳播。第三是密切接觸傳播，如通過精液和陰道分泌物傳播病毒。第四是醫(yī)源性傳播，如消毒不徹底、不安全注射等。

　　(1)血液、血液制品等傳播：HBV在血液中大量存在，極少量含有病毒的血液或血制品進(jìn)入人體即可導(dǎo)致感染，除輸血外，血液透析、器官移植等均可傳播。

　　(2)母嬰垂直傳播：主要是指宮內(nèi)感染、圍生期傳播以及分娩后傳播，攜帶有HBV的母親可以通過血流感染胎兒。

　　(3)密切接觸傳播：已證實(shí)涎液、汗液、陰道分泌物、精液、乳汁等體液中均含有乙肝病毒，密切的生活接觸，尤其是性接觸傳播是常見傳播方式。

　　(4)醫(yī)源性傳播：在醫(yī)療或預(yù)防工作中，由于未能嚴(yán)格按規(guī)章制度和操作規(guī)程而人為地造成病毒傳播，包括使用受污染或消毒不嚴(yán)的針管、針頭、采血器等。

　　3.致病機(jī)制

　　肝細(xì)胞受損程度與機(jī)體免疫應(yīng)答的強(qiáng)弱有關(guān)，HBV引起免疫病理損害的機(jī)制有以下幾種。

　　(1)病毒致機(jī)體免疫應(yīng)答低下：HBV感染時(shí),對外膜抗原的體液抗體應(yīng)答利于清除血液中的病毒顆粒，對核殼和復(fù)制酶抗原的細(xì)胞免疫應(yīng)答清除病毒的同時(shí)也損害肝細(xì)胞。大多數(shù)免疫功能正常的成年人感染HBV后可通過天然免疫及適應(yīng)性免疫應(yīng)答的協(xié)調(diào)作用清除病毒,并產(chǎn)生HBV抗體，若不能有效清除病毒如免疫功能低下或受到抑制,則導(dǎo)致病毒持續(xù)感染及在肝細(xì)胞內(nèi)復(fù)制，形成慢性感染。HBV感染人體后也可抑制機(jī)體免疫功能，免疫功能低下者不能有效清除病毒，使感染遷延不愈繼而慢性化。對病毒抗原的免疫應(yīng)答與病毒消除和致病機(jī)制相關(guān)。

　　(2)病毒變異產(chǎn)生耐藥：HBV感染持續(xù)的原因通常是機(jī)體對病毒抗原的免疫應(yīng)答低下,常見于病毒變異后的免疫逃逸，病毒可通過該機(jī)制逃避機(jī)體的特異性免疫應(yīng)答使感染轉(zhuǎn)為慢性。HBV有高變異性的原因在于病毒有反轉(zhuǎn)錄復(fù)制過程，RNA聚合酶和反轉(zhuǎn)錄酶缺乏校正功能，容易發(fā)生錯(cuò)誤。HBV在感染過程中由于人體免疫壓力和抗HBV藥物的影響易誘發(fā)變異，HBV變異后，可造成病毒不易清除并引起耐藥，降低抗病毒治療的療效。S基因的變異可發(fā)生HBsAg陰性的HBV變異株感染，出現(xiàn)“診斷逃逸”。前c/c區(qū)基因變異使HBeAg合成受阻，患者HBeAg陰性，但其病毒復(fù)制并不受影響，故可檢測到HBV DNA，甚至病毒載量較高;P區(qū)基因的變異則可直接影響抗病毒治療效果。

　　(3)抗體介導(dǎo)的免疫病理損害：HBV感染后血清中特異性抗體如HBsAb、PreS1-Ab和PreS2-Ab可直接清除血循環(huán)中游離的病毒，但抗原抗體形成的免疫復(fù)合物可沉積于腎小球基底膜、關(guān)節(jié)滑液囊等處并激活補(bǔ)體，引起Ⅲ型超敏反應(yīng)。免疫復(fù)合物也可沉積于肝細(xì)胞內(nèi)，引起肝毛細(xì)血管栓塞，導(dǎo)致急性肝壞死，表現(xiàn)為重癥肝炎。HBV感染可使肝特異性脂蛋白抗原暴露，并作為自身抗原誘導(dǎo)機(jī)體產(chǎn)生自身抗體，通過直接和間接作用損傷肝細(xì)胞。

　　(4)細(xì)胞介導(dǎo)的免疫病理損害：免疫細(xì)胞通過識(shí)別細(xì)胞膜上的HLA-I類分子和病毒抗原發(fā)揮特異性CTL的直接殺傷靶細(xì)胞作用。細(xì)胞免疫是徹底清除病毒的重要因素，但對于機(jī)體來說是把雙刃劍，過度的細(xì)胞免疫反應(yīng)可引發(fā)大面積的肝細(xì)胞損傷，導(dǎo)致重癥肝炎，但細(xì)胞免疫功能低下則不能有效清除病毒，易導(dǎo)致感染慢性化。