斯崇文：乙肝抗病毒治療策略探討

我國是HBV感染的高發(fā)區(qū)，根據(jù)1992~1995年全國病毒性肝炎血清流行病學(xué)調(diào)查，人群HBsAg攜帶率達9.75%，約1.2億人。......因此，防治HBV感染是極為重要的公共衛(wèi)生問題。北京大學(xué)第一醫(yī)院感染病科 斯崇文

一、HBV感染和復(fù)制過程

　　HBV可通過前S1和前S2抗原，吸附于肝細胞膜上，經(jīng)細胞的胞飲作用進入肝細胞內(nèi)，在胞質(zhì)中脫去核殼，HBV DNA進入細胞核內(nèi)，成為共價閉合環(huán)狀DNA(cccDNA)。HBV cccDNA在復(fù)制過程中，可以轉(zhuǎn)錄為不同大小的mRNA(3.5kb、2.4kb、2.1kb、0.8kb)，可以翻譯各種病毒蛋白。3.5 kbmRNA不僅可以翻譯HBV DNA多聚酶、HBcAg、HBeAg，而且可以作為逆轉(zhuǎn)錄模板，通過逆轉(zhuǎn)錄酶的作用，逆轉(zhuǎn)錄成負鏈DNA，以負鏈DNA作為模板，通過DNA多聚酶的作用，轉(zhuǎn)錄成正鏈DNA，與負鏈DNA一起組成新的雙鏈HBV DNA。一方面可以再進入細胞核內(nèi)，轉(zhuǎn)化為新的cccDNA，補充細胞內(nèi)的cccDNA庫；另一方面與病毒蛋白裝配成新的完整HBV，以芽生方式，從細胞膜上釋放至細胞外，再感染健康的肝細胞，完成HBV的感染和復(fù)制過程。

二、抗HBV的作用靶位

　　了解HBV的感染和復(fù)制過程，不僅具有生物學(xué)和臨床意義，同時，對作用和阻斷HBV復(fù)制的不同靶位，如黏附、穿入、脫殼、復(fù)制和合成、裝配、釋出，研制新的抗病毒藥物和治療方法，抑制HBV復(fù)制，具有十分重要的意義。如干擾素可以對HBV復(fù)制的多個環(huán)節(jié)起作用，其中可以通過活化內(nèi)源性RNA酶，降解HBV RNA，不僅可以抑制HBV DNA的復(fù)制；還可通過降解mRNA，抑制病毒蛋白的翻譯，減少HBV蛋白的產(chǎn)生，因此，在應(yīng)用干擾素治療慢性乙型肝炎病人時，治療有效的病人，可以看到HBV DNA和HBeAg同步轉(zhuǎn)陰。而拉米夫定等核苷類似物治療慢性乙型肝炎病人時，由于它們只是抑制HBV DNA多聚酶活性，而對病毒的RNA不起作用，因此，拉米夫定治療有效的病人，對HBV DNA的復(fù)制有明顯的抑制作用，出現(xiàn)HBV DNA水平明顯降低，但對病毒蛋白如HBeAg下降或轉(zhuǎn)陰常不明顯。

三、抗HBV治療的策略

　　目前認為對慢性乙型肝炎應(yīng)采取綜合治療：抗病毒、免疫調(diào)節(jié)、改善肝功能和抗肝纖維化等，有效的抗HBV治療是慢性乙型肝炎能否治愈的關(guān)鍵。抗HBV治療目前應(yīng)用的α干擾素、核苷類似物和免疫調(diào)節(jié)劑如胸腺肽制劑等，但療效均不夠滿意，治療后HBV難以徹底清除，復(fù)發(fā)率較高。影響抗HBV療效的主要原因是HBV cccDNA難以徹底清除和人體對HBV的免疫耐受。從HBV的復(fù)制過程中來看，cccDNA是HBV復(fù)制的原始模板，而目前的抗停止抗HBV治療的藥物和方法，還不能完全清除它。一旦停止抗HBV治療后，cccDNA可以作為復(fù)制模板重要原因，也是HBV持續(xù)在體內(nèi)復(fù)制的主要根源。如何清除HBV cccDNA？目前有以下兩種策略：

1.通過長療程、有效的抗HBV藥物和治療方法抑制新的HBV合成，使細胞內(nèi)的cccDNA庫得不到新的補充而逐漸耗竭，包括以下措施：

(1)聯(lián)合治療：近年來，雖然有不少新的有效的抗HBV藥物的出現(xiàn)，如聚乙二醇化干擾素(PEG-interferon)、阿德福韋(adefovir)、恩替卡韋(entecavir)、FTC、LdT等，有的即將上市，有的尚在做臨床試驗；但單一藥物治療，療效有限，且長療程應(yīng)用單一抗HBV藥，不僅會增加藥物的毒性，還有可能發(fā)生病毒變異而引起耐藥。根據(jù)治療艾滋病雞尾酒療法和干擾素聯(lián)合病毒唑治療慢性丙型肝炎的經(jīng)驗，應(yīng)用作用于不同病毒復(fù)制靶位的抗HBV藥的聯(lián)合治療，有的可能提高療效。聯(lián)合治療可用抗HBV藥之間或抗HBV藥與免疫調(diào)節(jié)劑的聯(lián)合治療。但到目前為止，根據(jù)現(xiàn)有的報道，聯(lián)合治療慢性乙型肝炎尚無肯定有效的結(jié)論，尚需進一步研究，包括何種藥物聯(lián)合？如何聯(lián)合？不良反應(yīng)？根據(jù)循證醫(yī)學(xué)原則，應(yīng)用雙盲、隨機對照的臨床試驗方法進行科學(xué)驗證。但聯(lián)合治療可能增加藥物毒性，而且藥費昂貴。

(2)序貫治療：是應(yīng)用不同有效的抗HBV藥，連續(xù)、輪換、順序治療。可以維持長療程。而且，可以防止病毒變異，減少藥物的毒性。新的有效抗HBV藥不斷的研制、開發(fā)和應(yīng)用，為序貫治療創(chuàng)造了更好的、可供選擇的藥物，是今后值得研究的途徑。國外已有應(yīng)用干擾素與拉米夫定序貫治療慢性乙型肝炎初步報道，發(fā)現(xiàn)不僅可以提高療效，治療中未發(fā)現(xiàn)YMDD變異和嚴重不良反應(yīng)。

(3)個體化治療：眾所周知，不同個體的慢性乙型肝炎病人，對抗HBV治療的療效不同。有的為持久應(yīng)答，有的為部分應(yīng)答，有的為無應(yīng)答。為什么不同個體有不同的治療應(yīng)答？目前還不完全清楚。可能與病毒的基因型(如HBV基因B型對干擾素的療效優(yōu)于C型)、病毒的變異、感染方式(如母嬰傳播者抗病毒療效差)、血清HBV DNA水平(HBV DNA水平＞200pg/ml療效差)、伴有肝硬化和合并其他病毒感染以及人體的免疫狀態(tài)等因素有關(guān)。因此，應(yīng)針對不同病人的不同情況，進行個體化治療，才能提高療效。國外有人報道，應(yīng)用檢測慢性丙型肝炎病人治療前、后血清HCV RNA水平動態(tài)變化，觀察病人的治療反應(yīng)，不同的治療反應(yīng)類型，持久應(yīng)答率有明顯不同。根據(jù)這種啟示，我們在應(yīng)用抗HBV治療時，可以動態(tài)觀察HBV DNA水平，根據(jù)對治療反應(yīng)不同，選擇有效的抗HBV藥物，單一、聯(lián)合和序貫治療，或調(diào)整劑量和療程。達到個體化治療的目標，進一步提高抗HBV療效。

2.打破免疫耐受，提高人體免疫功能，通過細胞溶解機制和非細胞溶解機制，清除細胞內(nèi)的HBV cccDNA：HBV感染后可引起人體對HBV的免疫耐受，即對HBV的無或低免疫應(yīng)答，不能清除體內(nèi)的HBV，引起HBV在體內(nèi)的持續(xù)存在和復(fù)制。引起免疫耐受的機制十分復(fù)雜，至今尚不清楚，可能與參與免疫反應(yīng)的多個環(huán)節(jié)的功能異常有關(guān)。目前認為，打破免疫耐受免疫清除HBV的關(guān)鍵。打破免疫耐受后，可以提高對HBV的特異性免疫功能，通過細胞溶解機制和非細胞溶解機制(γ干擾素、白細胞介素2、腫瘤壞死因子α等細胞因子不通過細胞溶解，清除細胞內(nèi)HBV)。目前應(yīng)用于慢性乙型肝炎免疫治療，多為非特異性免疫調(diào)節(jié)劑，如胸腺肽、胸腺肽α1、左旋咪唑搽劑、微卡(母牛分枝桿菌制劑)等，有一定療效，但療效不高。特異性免疫調(diào)節(jié)劑有各種治療性疫苗，如S和前S2蛋白疫苗、特異性細胞毒性T淋巴細胞多肽疫苗、HBsAg-抗-HBs免疫復(fù)合物疫苗、HBV特異性核酸疫苗等，尚在進一步研制和試驗中。根據(jù)目前的情況，打破免疫耐受有很大的難度，尤其是在新生兒和嬰兒時期獲是的免疫耐受更難糾正。打破免疫耐受的難度在于免疫耐受的發(fā)生機制尚未搞清，尚需進一步研究；其次，目前研制的免疫調(diào)節(jié)劑，在體外研究的結(jié)果和治療機制是否適用于體內(nèi)的治療尚待科學(xué)的臨床驗證，才能得出正確的結(jié)論。此外，目前應(yīng)用的各種測定免疫功能的試驗，尤其是檢測細胞免疫功能的方法，能否正確反映人體的免疫狀態(tài)尚需進一步研究。因此，打破免疫耐受的治療十分重要，但要真正解決，還需做大量的基礎(chǔ)和臨床研究，任重道遠。

此外，在抗HBV治療中，還須注意HBV的高變異性，因其在復(fù)制中有逆轉(zhuǎn)錄復(fù)制過程，缺乏校正功能，容易發(fā)生變異。而HBV在感染過程中受人體免疫壓力和抗HBV藥物的影響，可引起HBV變異。HBV發(fā)生變異后，可以造成免疫逃逸，病毒不易清除；同時病毒變異后，可引起耐藥，均可降低抗HBV的療效。其次，慢性HBV感染后HBV DNA可與人體細胞內(nèi)染色體中的DNA整合(integration)，不易被抗HBV藥物清除。總之，影響抗HBV治療的療效因素是多方面的，不同個體有不同的影響因素，我們必須抓住主要因素，同時還要兼管其他因素，區(qū)別對待，才能獲得抗HBV治療的良好療效。