1什么是肝源性糖尿病?

　　肝臟是葡萄糖代謝的重要器官，肝臟受損嚴(yán)重時(shí)影響正常糖代謝，出現(xiàn)糖耐量減退或糖尿病，1906年Naunyn等首次提出肝源性糖尿病( hepato genous diabetes,HD) 的概念, 即繼發(fā)于慢性肝實(shí)質(zhì)損害的糖尿病。臨床表現(xiàn)以高血糖、葡萄糖耐量減低為特征。有報(bào)道大約80%慢性肝病(如肝硬化)患者出現(xiàn)糖耐量異常，20%～30%患者直接發(fā)展成肝源性糖尿病。

　　肝源性糖尿病多繼發(fā)于慢性肝炎、肝硬化;在歐美發(fā)達(dá)國家,非乙醇性脂肪肝、乙醇性肝硬化、慢性丙肝感染等為較常見原因[3]。我國屬乙型肝炎高地方性流行區(qū),繼發(fā)于慢性乙肝、肝硬化的肝源性糖尿病患者數(shù)目龐大, 乙型肝炎肝硬化伴肝源性糖尿病時(shí),乙型肝炎病毒持續(xù)活躍復(fù)制, 造成肝組織炎癥、壞死及纖維化加重，降血糖效果較差。同時(shí)研究發(fā)現(xiàn)乙型肝炎病毒對(duì)肝病患者可直接引起胰島素抵抗[2]。乙型、丙型肝炎和合并肝硬化的患者，采用抗病毒治療也是必需的[3、4]。因此及時(shí)診斷和正確治療肝源性糖尿病十分重要, 應(yīng)引起大家高度重視。

　　2肝源性糖尿病有什么特點(diǎn)?

　　HD多發(fā)于男性,以中老年較多見,這可能與肝病多見于男性有關(guān)。資料顯示,肝源性糖耐量減低和糖尿病常繼發(fā)于嚴(yán)重肝硬化,這些患者通常無明顯的糖尿病的癥狀[28]。HD的臨床表現(xiàn)常常由于被原發(fā)肝病的癥狀及體征所掩蓋,一般多無典型的“三多一少”癥狀,其神經(jīng)病變及血管并發(fā)癥的發(fā)病率相對(duì)較低,極少發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒,因并存肝功能不全，在降糖治療時(shí)易發(fā)生低血糖;糖尿病輕重與肝損害程度成正比,肝病越重,病程越長,肝病越重、并發(fā)癥越多,糖尿病的癥狀越加明顯。DM是肝硬化患者預(yù)后不良的獨(dú)立預(yù)測指標(biāo)[29]，常常通過實(shí)驗(yàn)室檢查來明確診斷。

　　3怎樣診斷肝源性糖尿病?

　　目前對(duì)于HD的診斷尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),美國糖尿病協(xié)會(huì)(ADA)及世界衛(wèi)生組織(WHO)均未將肝源性糖尿病定為糖尿病的獨(dú)立類型。診斷要點(diǎn)概括如下:(1)糖尿病發(fā)生前有明確的肝病史,有時(shí)可與肝病同時(shí)發(fā)生;(2)無糖尿病既往史及家族史,糖尿病癥狀輕或無,多無糖尿病常見并發(fā)癥;(3)有明確的肝功能損害的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)表現(xiàn);(4)符合美國糖尿病協(xié)會(huì)的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn):OGTT結(jié)果顯示空腹血糖輕度增高或正常,而餐后2 h血糖11、1mmol/L, 可確診糖尿病;空腹血糖> 7、0 mmol/L而餐后2h血糖11、1mmo l/L, 可診斷為糖耐量減低;對(duì)于不能行OGTT的患者應(yīng)經(jīng)常測定空腹及餐后血糖;(5)胰島素釋放實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示空腹血漿胰島素水平偏高,餐后胰島素反應(yīng)不良或反應(yīng)延遲,血清C 肽釋放實(shí)驗(yàn)一般正或下降,C 肽與胰島素的比值下降;(6)血糖和糖耐量的變化與肝能的改變相關(guān);(7)除外原發(fā)性糖尿病及垂體、腎上腺、甲狀腺等疾病引起的繼發(fā)性糖尿病。

　　4怎樣區(qū)分肝源性糖尿病?

　　部分患者在積極治療原發(fā)肝病和飲食控制后,糖尿病可恢復(fù)正常,這也是與2型糖尿病的區(qū)別。糖尿病和肝病有3種關(guān)系:一是糖尿病引起肝損傷;二是肝病引起糖代謝紊亂;三是糖尿病和肝病并存。臨床上有時(shí)難以區(qū)分上述3種關(guān)系, 尤其是與2型糖尿病相鑒別。臨床研究表明, HD與2型糖尿病的不同是其很少有糖尿病家族史,并且心血管疾病和視網(wǎng)膜疾病的發(fā)病率低[30]。資料顯示, 餐后2h血糖/空腹血糖的比值和空腹?jié){胰島素可用于鑒別HD和2型糖尿病,HD的胰島素抵抗程度要高于2型糖尿病。在2型糖尿病和HDOGTT結(jié)果中發(fā)現(xiàn),HD組0min血糖低于2型糖尿病組,而120min血糖高于2型糖尿病組[31],糖尿病患者胰島素分泌呈高峰延遲, 峰值多在2h或更長時(shí)間出現(xiàn),HD為高反應(yīng)型,呈現(xiàn)高基礎(chǔ)值血癥型,2型糖尿病呈低反應(yīng)型[32]。50%以的胰島素通過肝臟首關(guān)作用降解,而C肽在腎內(nèi)降解[33],HD患者的血清C肽和胰島素水平呈非同步變化。故OGTT和胰島素、C肽釋放實(shí)驗(yàn)可初步鑒別HD和2型糖尿病。

　　5肝源性糖尿病血糖的控制標(biāo)準(zhǔn)?

　　HD的降血糖治療在個(gè)體上通常需仔細(xì)權(quán)衡, 要在治療原發(fā)肝病的同時(shí)控制血糖。肝源性糖尿病治療目標(biāo)：改善和保護(hù)肝功能，降低高血糖，緩解癥狀;糾正脂代謝紊亂及其他代謝紊亂;防治肝病及糖尿病各種急、慢性并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展，降低病死率;通過教育，使患者掌握自我監(jiān)測、自我保健的能力，確保治療達(dá)標(biāo)[36]。對(duì)于肝源性糖尿病的患者血糖控制應(yīng)稍高于普通糖尿病患者，一般認(rèn)為，將空腹血糖控制在6～9 mmoL/L，餐后2 h血糖控制在9～12 mmoL/L，睡前血糖控制在7～10 mmoL/L，糖化血紅蛋白控制在7%～9%，這樣既能防止出現(xiàn)急性糖尿病并發(fā)癥，又可防止出現(xiàn)嚴(yán)重的低血糖危險(xiǎn)[37]。針對(duì)糖尿病的治療有以下幾點(diǎn)。

　　6肝源性糖尿病的診治措施

　　6 .1 飲食治療和適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)

　　臨床上肝病患者的治療一般需要高熱量, 而補(bǔ)充的糖分較多對(duì)于HD患者來說更易加重病情, 故宜少食含糖分較多的食物, 宜進(jìn)食蛋白、高維生素、低脂肪、易消化的食物, 控制碳水化合物的攝入, 同時(shí)可予以補(bǔ)充支鏈氨基酸及微量元素。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)肝損害輕的肝硬化也可以適當(dāng)采用中等程度的運(yùn)動(dòng)療法, 以改善胰島素抵抗,治療HD[38]。因運(yùn)動(dòng)對(duì)肝功能存在雙相性，應(yīng)注意運(yùn)動(dòng)量及肝功能的監(jiān)測。肝功能無異常的脂肪肝患者特別適合運(yùn)動(dòng)，可達(dá)到減肥、消耗熱量的目的，同時(shí)肝功能也可改善，血糖得到控制;輕、中度肝損害患者，也可適量運(yùn)動(dòng)，但因運(yùn)動(dòng)后轉(zhuǎn)氨酶存在升高的風(fēng)險(xiǎn)，所以當(dāng)肝功能出現(xiàn)異常時(shí)應(yīng)減少或停止運(yùn)動(dòng)[39]。

　　6.2積極治療肝病

　　治療上以治療原發(fā)病(肝病)為主，降糖治療為輔。對(duì)于肝炎及肝硬化患者應(yīng)積極給予保肝治療,也可使HD有所好轉(zhuǎn)。在肝病治療過程中需注意避免靜脈輸注大量葡萄糖及長期大量使用利尿劑。近年來研究發(fā)現(xiàn),乙型肝炎病毒對(duì)肝病患者可直接引起胰島素抵抗,其作用超過纖維化的影響[41],對(duì)乙型、丙型肝炎病毒引起的肝病還要進(jìn)行抗病毒治療。

　　6.3 原則上應(yīng)禁用口服降糖藥

　　因?yàn)榛请孱愃幬锟芍赂螕p傷,雙胍類藥物易引起乳酸酸中毒,其中一些對(duì)肝功能影響小的磺脲類藥物如格列齊特、格列美脲,輕癥患可酌情使用。糖苷酶抑制劑如阿卡波糖在糖尿病早期及無明顯肝損傷患者的治療上有較大價(jià)值,對(duì)有消化吸收功能障礙者可加重腹脹癥狀。研究發(fā)現(xiàn)阿卡波糖可致血氨增高[42],故嚴(yán)重肝炎、肝硬化患者需慎用。

　　6.4 胰島素治療

　　一般臨床上主張?jiān)缙谑褂靡葝u素治療。早期使用胰島素治療不僅可以改善血糖控制，而且可以保護(hù)β細(xì)胞功能[43]。另外，高血糖代謝記憶效應(yīng)的存在也在提示，早期強(qiáng)化胰島素治療可使患者持續(xù)獲益[44]。與2型普通糖尿病患者比較，肝源性糖尿病患者應(yīng)使用較小劑量的胰島素。應(yīng)盡早使用人胰島素, 宜選用短效胰島素或速效胰島素類似物以控制餐后血糖[46],速效胰島素類似物門冬胰島素能較好地模擬和替代餐時(shí)胰島素的分泌，皮下給藥吸收快于可溶性人胰島素，且可以更快達(dá)到更高的最大血藥濃度，還能較快恢復(fù)到基線水平[47]，因持續(xù)時(shí)間短，故餐前低血糖發(fā)生率低[48]。如諾和銳30,其中30%為可溶的速效胰島素。我國學(xué)者在使用諾和銳30治療HD的研究中發(fā)現(xiàn),諾和銳30既降低餐高血糖,又降低空腹高血糖, 并能減少低血糖發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn),能更有持續(xù)、平穩(wěn)地控制血糖[ 49]。在胰島素使用中需密切監(jiān)測血糖變化以調(diào)整胰島素劑量,使用的原則遵循由小到大,若每日胰島素用量超過200U,提示存在胰島素抵抗,可能體內(nèi)產(chǎn)生了胰島素抗體。部分患者可能因肝糖原儲(chǔ)備不足而易發(fā)生低血糖,尤其在夜間,除相應(yīng)減少胰島素的用量外,建議這些患者在睡前加餐。肝硬化患者需常規(guī)檢查和監(jiān)測血糖和胰島素，空腹血糖正常者建議作OGTT明確有無IGT和DM?？刂蒲堑拇胧┮约把强刂瞥潭刃铏?quán)衡利弊和因人而異。

　　7肝源性糖尿病的預(yù)后

　　HD的預(yù)后涉及多個(gè)方面。研究發(fā)現(xiàn), 年齡、飲酒、血糖水平、血清總膽紅素水平、并發(fā)癥的數(shù)目與患者的預(yù)后有關(guān)[52]?？傊? HD患的早期診斷, 早期合理治療, 增強(qiáng)免疫力, 避免各種刺激因素及防并發(fā)癥的發(fā)生,均有重要的臨床意義。