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時間：2019-02-14 16:08:11
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編輯：乙肝新聞
2010年12月10日《慢性乙型肝炎防治指南（2010年版）》（以下稱2010版《指南》在人民會堂發布。從2005年版指南到2010版指南出臺，我國乙型肝炎的流行強度下降非常明顯，尤其是5歲以下兒童的表面抗原陽性率接近于歐洲和北美的流行強度。2010版《指南》給人們特別是乙型肝炎患者、乙肝育齡期婦女怎樣的提示？參與2010版《指南》修訂的國際感染病學會執行委員、中華醫學會熱帶病與寄生蟲病學會候任主任委員、北京地壇醫院副院長成軍教授和讀者進行交流。下面是北京地壇醫院宣傳中心主任陳明蓮對成軍教授的采訪：
采訪者：中國是感染乙肝病毒人數最多的國家，全世界3.5億至4億的慢性乙肝病毒攜帶者中，超過1/3的人在中國。自1992開始把乙肝疫苗預防接種納入計劃免疫以后，乙型肝炎的流行強度在新版指南中有怎樣的變化？
成教授：2010版《指南》中，補充了我國自主研究的乙型肝炎流行病學數據。目前我國1至59歲一般人群乙型肝炎病毒攜帶率為7．18％。2005年引用的是1992～1995年期間進行的全國病毒性肝炎血清流行病學調查的結果，那時中國普通人群表面抗原的陽性率是9.75%。根據世界衛生組織的有關界定標準，表面抗原陽性率在8%以上的地區屬于高流行區域，2%～8%是中流行區，2%以下是低流行區，因此我國屬于乙型肝炎病毒感染的高流行區。
經過最近這些年的努力，特別自1992開始把乙肝疫苗預防接種納入計劃免疫以后，乙型肝炎的流行強度下降非常明顯。2006年全國的病毒性肝流行病學調查結果是非常令人鼓舞的，這時表面抗原的陽性率已經從1992～1995年期間的9.75%下降到7.18%。數字的變化反映了中國慢性乙型肝炎控制的最新的結果，也是一個偉大的成就。這些數字的變化反映了自1992年開始努力普及的乙肝疫苗免疫預防接種減少了兩千到三千萬人感染乙型肝炎病毒，這是一個巨大的成就。特別五歲以下兒童的表面抗原陽性率已經下降到1%以下，這個水平已經接近于歐洲和北美的流行強度?，F在可以非常清楚的預測，通過乙肝疫苗的免疫預防接種，在幾十年以后，中國乙型肝炎病毒感染的流行情況將會得到根本的控制，以后中國就會進入一個低流行區。所以， 2010版《指南》的流行病學部分一個非常突出的表現就是流行強度，中國已經從乙型肝炎病毒高流行區進入中度流行區。
采訪者：以上您談到中國普通人群表面抗原陽性率從9.75%下降到7.18%，那么2010版《指南》在治療方面又有著什么差異？
成教授：《2010版慢性乙型肝炎防治指南》與2005年底發布的第一版《指南》時隔5年。如果說5年前大家非常興奮的是新藥發現和上市，新《指南》非常明顯的變化是慢性乙肝抗病毒治療用藥多了一種藥：替比夫定。2005年版《指南》中，口服抗病毒藥中只有拉米夫定、阿德福韋酯版、恩替卡韋，05年以后在中國又上市了一種新型的核苷類似物也就是替比夫定。
采訪者：也就是說，治療乙肝有了新藥，這對患者來說真是個福音。結合您的臨床實踐和2010版《指南》您最想給患者什么樣的提示？
成教授：“長期抗病毒治療”是慢性乙肝治療的核心，作為一個乙肝患者自行停藥、間斷服藥或換藥等主觀因素是導致療效不佳的主要原因。因此，患者遵從醫囑堅持長期抗病毒治療是十分重要的。2010版《指南》首次納入優化治療策略，這對提高病人的依從性、預防耐藥、縮短療程、提高療效和降低醫療費用極為重要。
過去5年，乙型肝炎抗病毒治療的臨床實踐取得了豐富的臨床證據，臨床醫生抗病毒用藥的水平有很大的提高。
醫生在臨床實踐中發現，同樣的慢性乙型肝炎患者、藥物和治療方案，最終療效卻完全不一樣，分析影響抗病毒治療療效以及耐藥的因素后，醫生用藥就變得聰明很多，這就是臨床的進步，有兩個非常突出的標志：
第一個就是慢性乙肝的優化治療。臨床醫生根據抗病毒治療過程中某些指標的變化規律，預測未來的療效，采取不同的措施提高抗病毒治療的療效。具體來說，在抗病毒治療之后的第24周，HBV DNA如果檢測不到，那么這些病人就應該沿用以前的治療藥物和治療方案繼續治療；如果HBV DNA下降的不是很滿意，這些患者就應該加上一種藥進行聯合抗病毒治療，提高療效，這就是優化治療的概念。
第二個就是關于慢性乙肝治療的停藥問題。醫生能夠根據抗病毒治療的療效來決定抗病毒的療程，并不像當初所有的病人都要經過長期或者終身治療?？诜共《舅幬镆话愣夹枰L期的抗病毒治療，但不是每個人都應該進行終身治療。比如，抗病毒治療后療效比較好的，HBV DNA（乙肝病毒的脫氧核糖核酸，即乙肝病毒基因）長期檢測不到，同時e抗原陽性變成e抗體陽性，即出現e抗原的血清學轉換，這部分病人可以在一定程度下考慮停藥，實現階段性治療的目標。以2010版《指南》列入的一線治療藥物替比夫定為例，如果治療24周時乙肝病毒HBV DNA檢測不到，繼續治療2年，患者ALT丙氨酸氨基轉移酶正常的比例將達到81%，更有50%的患者有望實現“雙達標”（HBV DNA轉陰、e抗原消失或者血清學轉換）、獲得停藥機會，病毒耐藥的風險只有2%。
采訪者：乙肝患者中不乏育齡期或者年輕的朋友，他們對于生孩子這個話題非常關心，這次2010版《指南》中對于這方面有沒有新的指導意見或者方法？
成教授：首先明確地告訴年輕的朋友們，不要盼著把病毒全治沒了再懷孕生孩子。慢性乙型肝炎病毒感染者當中相當一部分是育齡期婦女，怎么處理抗病毒治療和懷孕問題？ 2010版《指南》中對于特殊人群的抗病毒治療原則做了界定，具體可分三種情況對待：
第一，患者年齡比較輕，轉氨酶水平一直正常，但是病毒載量比較高，臨床上判斷患者可能處于免疫耐受期。這部分患者并不需要立即進行抗病毒治療，因為免疫耐受期患者抗病毒藥物的效果都不是很好，而且容易出現耐藥，患者可選擇比較合適的時機生孩子?，F在對于表面抗原陽性孕產婦的母嬰阻斷，已經有了非常好的方法，比如新生兒出生后24小時之內，盡快注射一針乙肝免疫球蛋白，同時乙肝疫苗按照0、1、6的策略進行順序接種，能夠保證95%以上的小孩不被乙型肝炎病毒感染。今年9月，北京地壇醫院慶祝母嬰阻斷技術一萬例孩子出生，這一萬個孩子的母親大部分都是乙肝表面抗原陽性或是乙肝患者，經過醫護人員的努力，乙肝母嬰阻斷成功率達到97%以上。
第二，患者在生命早期感染乙肝病毒，經過多年病情的活動很不幸最終發展成失代償期的肝硬化或者其它晚期肝病，這時要承受十月懷胎復雜的過程很困難。已經發展到失代償期肝硬化的育齡期婦女，對于能不能要孩子不要匆忙做決定，一定要在?？漆t生的指導下進行評估。
第三，有一部分患者轉氨酶水平處于波動或者低水平的狀態，要選一個肝臟疾病比較平靜的窗口適時懷孕，千萬不要盼著一定要把病毒全治沒了再懷孕生孩子。生孩子是一個階段性就可以完成的任務，但是抗病毒治療可能需要很多年，如果把病毒清除了再生孩子，有可能等的時間會比較晚，比如超過35歲高齡孕婦會帶來更多的問題。醫生給慢性乙型肝炎患者進行臨床治療，最終的結果和目的是應該讓病人生活得更好，完成社會和家庭的一些任務和責任。如果給病人治好了病，但是她失去了生孩子的機會，這個治療我認為是不完整的。
目前，干擾素對于懷孕婦女是禁忌，因為干擾素對于胎兒發育有負面影響，如果在干擾素抗病毒治療期間懷孕，建議終止妊娠，特別是在懷孕早期。口服的核苷類藥物，我覺得拉米夫定和替比夫定可以謹慎推薦。因為在這兩種藥物的適應癥中，并沒有經過國家藥監局正式批準用于孕婦，但是作為醫生，有責任提供一些臨床數據和實驗證據給病人。拉米夫定用于孕婦抗病毒治療國內外都有研究報告；推薦替比夫定是因為美國FDA把替比夫定的妊娠安全性定位B級，是妊娠安全比較高的一個級別。
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