乙肝保健網(wǎng):為廣大乙肝患者公益分享健康注意事項(xiàng)
時(shí)間：2020-01-09 09:45:20
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編輯：乙肝新聞
記者：莊院士您好！今年中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會和感染病學(xué)分會對我國《慢性乙型肝炎防治指南》（以下簡稱指南）進(jìn)行了修訂，能不能請您給大家介紹一下新版指南和舊版相比，有哪些區(qū)別？
莊輝院士：2019年版《慢性乙型肝炎防治指南》主要對以下八個(gè)方面進(jìn)行了修訂：
第一，更新了我國慢性乙型肝炎 (乙肝) 流行病學(xué)數(shù)據(jù)。根據(jù)近年來我國流行病學(xué)數(shù)據(jù)估計(jì)，我國一般人群乙肝表面抗原 (HBsAg) 流行率為5%~6%，慢性乙肝病毒感染者為7000萬例，其中慢性乙肝患者為2000萬~3000萬例，慢性乙肝患者需要抗病毒治療。
第二，更新了預(yù)防乙肝病毒 (HBV) 母嬰傳播的策略：(1) 對HBsAg陰性母親的新生兒出生后及時(shí)接種乙肝疫苗；(2) 對HBsAg陽性母親的新生兒出生后及時(shí)接種乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白 (HBIG)；(3) 對所有嬰兒于接種第三針乙肝疫苗后1個(gè)月檢測HBsAg和乙肝表面抗體 (抗-HBs)，對HBsAg陽性者隨訪，對抗-HBs陰性者補(bǔ)種乙肝疫苗；(4) 更新了對高病毒水平孕婦抗病毒預(yù)防的閾值，建議對HBV DNA>2×105 IU/mL孕婦于懷孕24~28周進(jìn)行抗病毒治療，2015年版指南的HBV DNA閾值是>2×106 IU/mL；(5) 對早產(chǎn)兒和低體重兒的乙肝疫苗免疫剔除了具體措施。
第三，新增一條推薦意見是：鼓勵(lì)一般人群在常規(guī)體檢或就診時(shí)檢測HBsAg、乙肝核心抗體 (抗-HBc) 和抗-HBs；對高危人群、孕婦、接受抗腫瘤 (化療或放射治療) 、免疫抑制劑和直接抗丙型肝炎病毒藥物 (DAA) 治療者、感染人類免疫缺陷病毒 (HIV) 患者應(yīng)進(jìn)行HBsAg、抗-HBc和抗-HBs檢查。對HBsAg、抗-HBc和抗-HBs均陰性者接種乙肝疫苗。此項(xiàng)推薦意見的目的是早篩查、早診斷、早預(yù)防、早治療，盡早實(shí)現(xiàn)世界衛(wèi)生組織提出的2030年消除病毒性肝炎目標(biāo)。
第四，對乙肝患者治療更加積極。過去e抗原陽性乙肝患者治療標(biāo)準(zhǔn)是HBV DNA>2×105 IU/mL，e抗原陰性乙肝患者HBV DNA>104 IU/mL，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶 (簡稱轉(zhuǎn)氨酶) 要大于2倍正常值上限。這次修訂為只要HBV DNA陽性、轉(zhuǎn)氨酶異常，排除由其他原因引起的，均需進(jìn)行抗病毒治療。
第五，提高對合適的慢性乙肝患者臨床治愈(或功能性治愈) 率。這是廣大醫(yī)生和患者共同關(guān)注的問題。合適的慢性乙肝患者一般是指使用核苷 (酸) 類似物治療后，HBsAg<1500 IU/mL、HBV DNA陰性或<100 IU/mL，然后加用干擾素聯(lián)合治療有可能提高臨床治愈 (或功能性治愈) 率。臨床治愈 (或功能性治愈) 的定義是：① 停藥后HBsAg持續(xù)陰性 (伴或不伴抗-HBs陽轉(zhuǎn))；② HBV DNA持續(xù)檢測不到；③ 轉(zhuǎn)氨酶持續(xù)正常；④ 肝組織學(xué)明顯改善。但由于這些患者肝組織內(nèi)還有cccDNA，如果進(jìn)行化療、放射治療或免疫抑制劑治療，有可能乙肝發(fā)作，所以這部分患者在進(jìn)行化療、放射治療或免疫抑制劑治療前，需要抗病毒預(yù)防，防止乙肝發(fā)作。
第六，更加明確提出要首選抗病毒力強(qiáng)、耐藥發(fā)生率低的一線藥物 (恩替卡韋、替諾福韋酯和富馬酸丙酚替諾福韋)，不建議使用抗病毒力低、耐藥發(fā)生率高的非一線藥物，如拉米夫定、阿德福韋、替比夫定治療慢性乙肝患者，并建議對正在使用非一線藥物的患者，盡快換用一線抗病毒藥。
第七，對經(jīng)典的和新的乙肝病毒標(biāo)志物的定位更加準(zhǔn)確，對其臨床意義的提法也更加全面、更加完善。
第八，對10類特殊人群的抗病毒治療和預(yù)防、監(jiān)測及管理提出的推薦意見更具可操作性和實(shí)用性。
目前我國乙肝防治與世界衛(wèi)生組織提出的目標(biāo)差距最大的有3方面：
(1) 乙肝的診斷，世界衛(wèi)生組織要求乙肝診斷率為90%，目前我國只有18%乙肝患者被診斷；
(2) 治療目標(biāo)，世界衛(wèi)生組織要求乙肝治療率達(dá)到80%，現(xiàn)在我國只有11%患者接受治療；
(3) 少數(shù)高病毒水平母親的新生兒發(fā)生乙肝病毒母嬰傳播。為落實(shí)世界衛(wèi)生組織的2030年消除病毒性肝炎的目標(biāo)，2019年版指南更新了相應(yīng)措施。
記者：我在很多場合聽到一個(gè)說法，我國乙肝主要的傳播途徑是母嬰傳播，這種說法是正確的嗎？
莊輝院士：這種說法不符合我國目前乙肝流行病學(xué)特點(diǎn)。在實(shí)施乙肝疫苗免疫規(guī)劃前，我國乙肝主要是母嬰傳播，在慢性乙肝病毒感染者中，母嬰傳播占30%~50%，多發(fā)生在圍生期，經(jīng)乙肝病毒陽性母親的血液和體液傳播。但自1992年我國將乙肝疫苗納入免疫規(guī)劃管理，2002年新生兒乙肝疫苗免費(fèi)，只收少量接種費(fèi)用，到2005年新生兒乙肝疫苗免疫完安全免費(fèi)。目前我國新生兒乙肝疫苗全程接種率已達(dá)到98%以上，首針及時(shí)接種率為95%。2014年中國疾病預(yù)防控制中心對全國1~29歲人群乙肝血清流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，1~4歲、5~14歲和15~29歲人群HBsAg流行率分別為0.32%、0.94%和4.38%，與1992年比較，分別下降了96.7%、91.2%和55.1%。據(jù)估計(jì)，目前我國5歲兒童的HBsAg陽性率為0.2%。因此，不能認(rèn)為目前我國乙肝仍以母嬰傳播為主，現(xiàn)在主要是通過不安全注射和性傳播，多發(fā)生在注射毒品、男男同性性行為和有多個(gè)性伴侶的人群。
記者：莊院士，很多乙肝患者仍然十分關(guān)注開始抗病毒治療后能否停藥，新版指南里有沒有針對這一點(diǎn)做出修改？
莊輝院士：關(guān)于乙肝抗病毒治療的停藥標(biāo)準(zhǔn)，新指南有明確建議，即達(dá)到臨床治愈 (功能性治愈) ，要求治療至HBsAg消失，伴或不伴抗-HBs陽轉(zhuǎn)都可以停藥。所謂HBsAg消失：目前有2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)：一是用靈敏方法檢測2次，每次間隔6個(gè)月，HBsAg 2次均為陰性，可以停藥。有研究報(bào)告，按此標(biāo)準(zhǔn)停藥，隨訪9.6年，復(fù)發(fā)率僅為4.6%；另一標(biāo)準(zhǔn)是用靈敏方法檢測1次HBsAg消失即停藥。有研究報(bào)告，隨訪5.5年，復(fù)發(fā)率為7.3%。但是新指南未明確建議HBsAg消失的標(biāo)準(zhǔn)是檢測1次還是2次，我個(gè)人認(rèn)為還是檢測2次，每次間隔6個(gè)月，2次檢測HBsAg陰性可以停藥，這樣也等于增加了6個(gè)月的鞏固治療時(shí)間，停藥后更安全。
記者：平時(shí)有很多讀者來咨詢自己是否出現(xiàn)耐藥，指南里是怎樣建議的呢？
莊輝院士：目前乙肝抗病毒治療耐藥已經(jīng)不是問題，這次指南明確建議用抗病力強(qiáng)、耐藥發(fā)生率低的一線抗病毒藥，如恩替卡韋、替諾福韋酯和富馬酸丙酚替諾福韋等3個(gè)藥物。恩替卡韋5年耐藥發(fā)生率只有1.2%，替諾福韋酯治療8年還沒有發(fā)現(xiàn)耐藥。因此，患者只要按醫(yī)囑用藥，依從性好，一般很少發(fā)生耐藥。
有一些患者以前服非一線抗病毒藥物治療，也不需要顧慮換藥后會對治療產(chǎn)生不良影響，非一線藥物耐藥率高、抗病毒能力低，換藥只會使治療效果更好。當(dāng)然，患者如果有骨質(zhì)疏松、腎功能損傷等，最好選擇恩替卡韋或者富馬酸丙酚替諾福韋。
記者：有些乙肝媽媽關(guān)心服藥后能否母乳喂養(yǎng)，我們的指南有哪些建議？
莊輝院士：從2005年版、2010年版和2015年指南到2019年版新指南均建議，母親接受替諾福韋酯、恩替卡韋或富馬酸丙酚替諾福韋治療時(shí)，可以哺乳。人體研究表明，母乳中替諾福韋酯濃度遠(yuǎn)低于母血和臍血；嬰兒經(jīng)母乳吸收的替諾福韋酯和拉米夫定的血藥濃度僅為母親血藥濃度的2％~27％，遠(yuǎn)低于孕期服藥時(shí)胎兒暴露抗病毒藥物的血濃度；3公斤體重的新生兒通過哺乳每天攝入為4.2 (3.4~7.1) mg，相當(dāng)于新生兒建議替諾福韋酯口服劑量的 0.03% (95%可信限0.02%~0.05%)。因此，接受抗病毒治療的母親哺乳是安全的，不會影響嬰兒發(fā)育成長。
莊輝
中國工程院院士，現(xiàn)任北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部病原生物學(xué)系教授、世界衛(wèi)生組織西太區(qū)消滅脊髓灰質(zhì)炎證實(shí)委員會委員、世界衛(wèi)生組織西太區(qū)免疫控制乙型肝炎專家組成員、世界肝炎聯(lián)盟公共衛(wèi)生學(xué)專家、亞太消滅病毒性肝炎聯(lián)盟委員、國家藥典委員會委員、中華醫(yī)學(xué)會理事、中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會名譽(yù)主委等職。
發(fā)表論文650余篇，參編英文專著5冊，中文專著30冊。曾獲美國專利1項(xiàng)、國家科技進(jìn)步二等獎(jiǎng)3項(xiàng)、國家新藥證書3項(xiàng)、省部級獎(jiǎng)多項(xiàng)。
來源：公眾號肝友所依
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