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張艷重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院

指導(dǎo)專家：王娜教授

【愈見乙肝2022】有乙肝家族史的HBeAg陽(yáng)性初治慢乙肝患者層層晉升為優(yōu)勢(shì)患者后聯(lián)合抗病毒治療最終獲得HBsAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換

編者按：為了更好提高肝病相關(guān)救治水平，總結(jié)慢乙肝臨床治愈經(jīng)驗(yàn)，由北京陳菊梅公益基金會(huì)主辦，中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)肝病相關(guān)感染協(xié)作組提供學(xué)術(shù)支持，廈門特寶生物工程股份有限公司協(xié)辦的“愈見乙肝2022慢乙肝臨床治愈病例賽”已在全國(guó)陸續(xù)開展，旨在為肝病感染相關(guān)醫(yī)務(wù)工作者搭建學(xué)習(xí)交流平臺(tái)，推動(dòng)我國(guó)慢乙肝臨床事業(yè)的發(fā)展。目前已推選出部分優(yōu)秀的臨床治愈病例，我們后期將陸續(xù)與大家分享這些臨床治愈的成功案例。

目前，已有豐富的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明NA經(jīng)治獲得HBVDNA檢測(cè)不到，尤其是HBeAg陰轉(zhuǎn)及HBsAg水平低的患者，采用基于聚乙二醇干擾素α（PEGIFNα）的聯(lián)合治療策略可以獲得較高的臨床治愈率。但對(duì)于HBeAg陽(yáng)性初治慢乙肝患者，往往HBVDNA和HBsAg水平都較高，需要通過(guò)優(yōu)化策略讓患者不斷晉升為優(yōu)勢(shì)人群，才更易獲得HBsAg清除，實(shí)現(xiàn)臨床治愈。

本期，與大家分享一例有乙肝家族史的HBVDNA、HBsAg高水平的HBeAg陽(yáng)性初治慢乙肝患者經(jīng)短效干擾素α和長(zhǎng)期核苷治療，層層晉升為優(yōu)勢(shì)患者后，根據(jù)個(gè)人情況適時(shí)啟用PEGIFNα治療，最終獲得HBsAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換的病例。

病歷簡(jiǎn)介

患者姓名：徐XX

性別：女

年齡：34歲

主訴：發(fā)現(xiàn)乙肝標(biāo)志物陽(yáng)性20余年。

現(xiàn)病史：20余年前，患者體檢發(fā)現(xiàn)乙肝標(biāo)志物陽(yáng)性，未正規(guī)診治。8年前（2014年12月15日）因肝功能異常于我科門診就診，參加“提高HBeAg陽(yáng)性慢性乙型肝炎受試者HBsAg陰轉(zhuǎn)率抗病毒/免疫治療”新方案的研究。

個(gè)人史：無(wú)飲酒史，無(wú)精神病史。

家族史：無(wú)精神病家族史，母親及弟弟有乙肝病史，無(wú)乙肝抗病毒相關(guān)用藥史。

開始治療時(shí)間：2014年12月15日

治療前檢查結(jié)果：

病毒學(xué)：HBVDNA：7.56x10^7IU/mL;

血清學(xué)：

HBsAg：10385IU/mL;HBsAb:2mIU/mL;

HBeAg：1356IU/mL;

HBcAb（+）;

生化學(xué)：

ALT：218U/L;AST：90U/L;

AFP：4.23ng/mL；

HBV分型：B型；

抗核抗體：陰性；

腹部彩超：膽囊切除術(shù)后，膽管、肝、胰、脾、腎未見異常。

治療方案

圖片1.png

注：短效IFNα-1b：短效干擾素α-1b；ETV：恩替卡韋；

LDT：替比夫定；TDF：替諾福韋酯；

PEGIFNα：聚乙二醇干擾素α；

治療過(guò)程

01 前期治療

2015年1月開始采用短效IFNα-1b500μg/QOD治療48周，HBVDNA水平從7.56×10^7IU/mL下降至4.67×10^4IU/mL，HBsAg水平從10385IU/mL下降至311.3IU/mL，獲得HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換。

之后序貫口服抗病毒藥物進(jìn)行治療。2015年12月開始采取ETV0.5mg/QD治療3年1個(gè)月。2019年1月因備孕和懷孕，改為L(zhǎng)DT600mg/QD治療1年11個(gè)月。2020年12月產(chǎn)后再次改為TDF300mg/QD治療9個(gè)月，直至哺乳結(jié)束。

經(jīng)過(guò)5年9個(gè)月口服抗病毒藥物治療，患者HBVDNA低于檢測(cè)下限，HBsAg水平小于1500IU/mL，HBeAg陰性，符合PEGIFNα治療的優(yōu)勢(shì)人群。故2021年9月治療方案更改為PEGIFNα180μg/QW+TDF300mg/QD聯(lián)合治療。

02 后續(xù)治療

以PEGIFNα+TDF聯(lián)合治療為起始周數(shù)計(jì)算（0周）

HBVDNA<1.0x10^2IU/mL；

HBsAg：344.02IU/mL；HBsAb（-）；

ALT：35U/L；

12周，HBsAg水平大幅下降接近清除

HBsAg：1.5IU/mL；HBsAb（-）；

24周，HBsAg清除，HBsAb轉(zhuǎn)陽(yáng)，獲得HBsAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換

HBsAg（-）；HBsAb：34.34mIU/mL；

36周，維持HBsAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換，HBsAb水平超200mIU/mL以上，停藥隨訪

HBsAg（-）；HBsAb：219.61mIU/mL；

指標(biāo)變化

后續(xù)治療過(guò)程中血清學(xué)相關(guān)指標(biāo)的變化

圖片2.png

后續(xù)治療過(guò)程中HBsAg和HBsAb的變化

圖片3.png

病例總結(jié)

患者為青年女性，無(wú)其它基礎(chǔ)疾?。?a href="http://www.138165.com/e/tags/?tagname=HBV" target="_blank">HBV分型為B型，雖有慢乙肝家族史，但無(wú)肝硬化、肝癌家族史，根據(jù)對(duì)其弟弟后續(xù)的檢查結(jié)果提示，初次治療前HBsAg絕對(duì)定量水平低，可能提示宿主遺傳背景有天然的優(yōu)勢(shì)。雖治療周期長(zhǎng)（2015年-2022年）、抗病毒藥物應(yīng)用較多（先后使用過(guò)短效/聚乙二醇干擾素α、ETV/LDT/TDF），但時(shí)機(jī)把握合適，漫長(zhǎng)的鋪墊造就了最后成為PEGIFNα的優(yōu)勢(shì)人群，并取得了最終的勝利。有效的溝通，醫(yī)患的相互信任，良好的依從性，不良反應(yīng)的正確處理，最終實(shí)現(xiàn)了HBsAg和HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換，HBVDNA持續(xù)低于檢測(cè)下限，ALT復(fù)常，達(dá)到臨床治愈，安全停藥。

總結(jié)幾點(diǎn)：

1、慢乙肝患者單用NA，很難實(shí)現(xiàn)HBsAg的血清學(xué)轉(zhuǎn)換；對(duì)于優(yōu)勢(shì)患者聯(lián)合用藥（PEGIFNα+NA）可大大提高臨床治愈的可能性。

2、HBVDNA、HBsAg高水平的慢乙肝患者可以積極采取適當(dāng)有效的抗病毒治療策略，層層晉升為優(yōu)勢(shì)患者，盡早實(shí)現(xiàn)臨床治愈。

3、慢乙肝患者需全程管理，治療前做好評(píng)估及預(yù)測(cè)；治療中關(guān)注療效及并發(fā)癥處理，做好溝通，抓住時(shí)機(jī)并在必要時(shí)調(diào)整方案；治療后注意密切觀察隨訪。

醫(yī)生簡(jiǎn)介