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時間：2022-12-16 10:06:00
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編輯：乙肝新聞
編者按：目前，已有多項研究指出，部分ALT正常的人群仍可能存在肝損傷，并且有肝組織學進展的風險（相關(guān)鏈接）。已有研究表明ALT正常或輕微升高的慢性HBV感染者中有超過50%的人群存在中重度肝臟炎癥/纖維化，通過基于聚乙二醇干擾素α（PEG IFNα）治療的療效顯著優(yōu)于核苷單藥（相關(guān)鏈接）。另外，慢乙肝患者中有相當一部分不符合指南標準的免疫分期狀態(tài)，被認為處于“不確定期（灰區(qū)）”，對于這類患者的臨床管理也越來越受到大家關(guān)注。
近期，首都醫(yī)科大學附屬北京地壇醫(yī)院謝堯教授和李明慧教授團隊發(fā)表了一個“不確定期”臨床治愈的病例報告：一例HBV DNA高水平，ALT正常但存在明顯肝臟炎癥和纖維化，伴有脂肪肝的（不確定期）慢乙肝患者經(jīng)PEG IFNα治療第8周便獲得臨床治愈，鞏固治療24周后，HBsAb上升至高水平，長期隨訪表明臨床治愈持久性佳。
病歷簡介
患者姓名：XX
性別：男
年齡：54歲
現(xiàn)病史：2010年8月發(fā)現(xiàn)HBeAg和HBsAg陽性，無明顯癥狀如疲勞、腹脹、食欲不振和肝臟不適等。
主訴：HBsAg陽性1個月
家族史：有肝癌家族史，未進行特殊治療
既往史：否認抽煙、飲酒、吸毒、精神病家族史
開始治療時間：2010年9月
治療前檢查結(jié)果：
病毒學：HBV DNA: 1.25 × 10^6 IU/mL;
血清學：
HBsAg: 3517.29 IU/mL; HBsAb: 0.06 mIU/mL;
HBeAg: 355.63 S/CO; HBeAb: 21.02 S/CO;
HBcAb: 0.27 S/CO;
生化學：ALT: 32.50 U/L; AST: 16.40 U/L；
超聲：提示脂肪肝，門靜脈系統(tǒng)未見明顯異常；
肝活檢：小葉Ⅲ區(qū)肝細胞輕度脂肪變性約占30%。肝小葉少量斑點狀壞死，中央靜脈輕度炎癥，可見竇周纖維化。輕度至中度門脈區(qū)增大，纖維組織明顯增生，淋巴細胞浸潤明顯，肝管輕度增生。病理診斷為慢性乙型肝炎（G2S2）和脂肪肝（F1G1S1）。
臨床診斷：HBeAg陽性慢乙肝、非酒精性脂肪肝。
治療方案
注: ETV：恩替卡韋; PEG IFNα：聚乙二醇干擾素α;
治療過程
4周，HBV DNA檢測不到，HBsAg大幅下降，HBeAb轉(zhuǎn)陽，ALT急性升高至過高水平，患者身體虛弱，尿黃，暫停PEG IFNα治療，采取ETV和甘草酸維持治療
HBV DNA < 20 IU/mL;
HBsAg: 0.16 IU/mL; HBsAb: 2.71 mIU/mL;
HBeAg: 5.55 IU/mL; HBeAb: 0.15 mIU/mL;
ALT: 966.80 U/L; AST: 642 U/L;
6周，HBeAg轉(zhuǎn)陰，獲得HBeAg血清學轉(zhuǎn)換，ALT、AST等肝功指標顯著改善，重啟PEG IFNα治療
HBsAg: 0.20 IU/mL; HBsAb: 2.99 mIU/mL;
HBeAg: 0.40 IU/mL; HBeAb: 0.03 mIU/mL;
ALT: 50.40 U/L; AST: 34.10 U/L;
8周，獲得HBsAg清除，繼續(xù)鞏固治療
HBsAg: 0.03 IU/mL; HBsAb: 2.78 mIU/mL;
HBeAg: 0.65 IU/mL; HBeAb: 0.03 mIU/mL;
ALT: 42.70 U/L; AST: 30.30 U/L;
鞏固治療至23周，HBsAb轉(zhuǎn)陽，獲得HBsAg血清學轉(zhuǎn)換
HBsAg: 0.01 IU/mL; HBsAb: 53.90 mIU/mL;
HBeAg: 0.30 IU/mL; HBeAb: 0.03 mIU/mL;
ALT: 104.20 U/L; AST: 52.60 U/L;
繼續(xù)鞏固治療至32周（鞏固治療24周），HBsAb不斷升高，高達400 mIU/mL以上，停藥隨訪
HBsAg: 0.01 IU/mL; HBsAb: 408.47 mIU/mL;
HBeAg: 0.20 IU/mL; HBeAb: 0.02 mIU/mL;
ALT: 93.60 U/L; AST: 40.10 U/L;
隨訪至128周，維持HBsAg血清學轉(zhuǎn)換，HBsAb仍保持較高水平
HBsAg: 0.02 IU/mL; HBsAb: 215.30 mIU/mL;
HBeAg: 0.37 IU/mL; HBeAb: 0.09 mIU/mL;
ALT: 23 U/L; AST: 18.30 U/L。
指標變化
治療過程中血清學相關(guān)指標的變化
治療過程中HBsAg、HBsAb和ALT的變化
病例總結(jié)
該病例是年齡54歲，有肝癌家族史的慢乙肝感染者，雖然ALT及肝功能顯示正常，但考慮到該患者的年齡和肝癌家族史，不排除其處于免疫活躍期，需要抗病毒治療的可能性。進一步肝活檢發(fā)現(xiàn)患者存在明顯肝臟炎癥及纖維化（G2S2），伴有脂肪肝（F1G1S1），因此，給予PEG IFNα抗病毒治療。治療4周，HBsAg大幅下降，HBeAb轉(zhuǎn)陽，ALT急性升高，說明機體免疫清除能力增強，但ALT升高超10 ULN，患者應(yīng)答太強烈，身體虛弱，尿黃，暫停PEG IFNα治療，采取ETV和甘草酸維持治療；僅僅2周后，患者HBeAg轉(zhuǎn)陰，獲得HBeAg血清學轉(zhuǎn)換，ALT等肝功能指標明顯改善，為追求臨床治愈，重啟PEG IFNα治療；第8周，獲得HBsAg清除；鞏固治療至23周，HBsAb轉(zhuǎn)陽，獲得HBsAg血清學轉(zhuǎn)換；32周，HBsAb不斷升高，高達400 mIU/mL以上，有利于臨床治愈的持久性，停藥隨訪。
總結(jié)幾點：
1、ALT水平并不總是與肝臟炎癥和纖維化的程度相符，如果僅根據(jù)ALT水平升高開展抗病毒治療，可能會導(dǎo)致一些ALT正常的慢乙肝患者錯過治療機會而導(dǎo)致疾病進展。因此，對ALT正常的HBV DNA陽性患者，應(yīng)綜合考慮患者的年齡、家族史、HBsAg水平、HBV DNA載量和肝組織學檢查判斷是否需要抗病毒治療。“不確定期”的慢乙肝患者建議積極開展抗病毒治療。
2、治療期間ALT急性升高，說明機體免疫功能正處于高度活躍狀態(tài)，通常預(yù)示患者獲得臨床治愈的機會更高。但若應(yīng)答過強（如ALT > 10 ULN），患者無法耐受，可暫停PEG IFNα治療，待改善后重啟治療。
3、HBsAg清除后鞏固治療24周且HBsAb維持高水平可增加其臨床治愈的持久性。
參考文獻：
Lin YJ, Li MH, Xie Y, et al. Clinical cure of a chronic hepatitis B patient with normal serum alanine aminotransferase treated with pegylated interferon Alfa-2A: a case report [J]. Gastroenterol Nurs，2022.
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