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時間：2022-10-20 09:10:00
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編輯：乙肝新聞
趙旭 太原市第三人民醫院
指導專家：郭小青 教授
編者按：目前，臨床治愈是慢乙肝患者的理想治療終點。核苷經治患者采取序貫或聯合聚乙二醇干擾素α（PEGIFNα）治療策略可實現更高臨床治愈率的研究證據已經相當豐富并且仍在不斷積累。對于初治慢乙肝患者，也已有多項研究表明經PEGIFNα和核苷（NA）聯合治療同樣可實現更高的臨床治愈率，獲得良好的遠期結局。
本期，將與大家分享一例HBsAg、HBeAg和HBVDNA極高水平的非優勢初治慢乙肝患者經PEGIFNα-2b和TDF聯合治療獲臨床治愈的病例。
病歷簡介
患者姓名：曾XX
性別：男
年齡：33歲
主訴：發現HBsAg陽性20年，間斷乏力1月
既往史：無手術外傷史，無高血壓、糖尿病史
家族史：父母體健，舅舅患慢性乙型肝炎，因肝癌去世
流行病學史：有肝炎患者接觸史，無輸血史及不潔注射史
開始治療時間：2020年10月08日
治療前檢查結果：
病毒學：HBVDNA:1.75×10^8IU/mL;
血清學：
HBsAg>124925IU/mL;
HBsAb:0.37mIU/mL;
HBeAg:432.65S/CO;HBeAb:21.70S/CO;
生化學：
ALT:41U/L;AST:46U/L;
AFP:3.10ng/mL;Tbil:16.30μmol/L；
腹部彩超：肝內回聲增強；膽囊、胰腺、雙腎未見異常；
腹部CT：未見占位性病變；
肝臟彈性成像：肝臟硬度9.6KPa；
診斷：HBeAg陽性慢性乙型肝炎（輕度）
治療方案
PEGIFNα-2b180μg/w+TDF300mg/d聯合治療72周，換用TDF單藥維持治療
治療過程
12周，HBVDNA、HBeAg大幅下降，HBsAg仍處于高水平，ALT、AST急性升高
HBVDNA:336IU/mL;
HBsAg>124925IU/mL;HBsAb（-）;
HBeAg:23.79S/CO;HBeAb:1.29S/CO;
ALT:215U/L;AST:380U/L;
24周，HBVDNA低于檢測下限，HBsAg顯著下降至較低水平，獲得HBeAg血清學轉換，ALT復常
HBVDNA<50IU/mL;
HBsAg:26IU/mL;HBsAb（-）;
HBeAg:0.45S/CO;HBeAb:0S/CO;
ALT:25.5U/L;AST:64.2U/L;
36周，維持HBVDNA檢測不到、HBeAg血清學轉換，HBsAg持續下降
HBsAg:15IU/mL;HBsAb:1.08mIU/mL;
HBeAg（-）;HBeAb（+）;
52周，獲得HBsAg清除
HBsAg（-）;HBsAb:9.05mIU/mL;
ALT:46U/L;AST:31U/L;
鞏固治療至72周，HBsAb轉陽，獲得HBsAg血清學轉換，停用PEGIFNα-2b，繼續使用TDF治療
HBsAg（-）;HBsAb:76.19mIU/mL;
隨訪至96周，HBsAb在60mIU/mL以上，維持在較高水平
HBsAg（-）;HBsAb:68.29mIU/mL;
指標變化
治療過程中血清學相關指標的變化
治療過程中HBsAg和HBsAb的變化
治療過程中HBsAg和ALT的變化
病例總結
該病例是HBsAg、HBeAg和HBVDNA均極高水平的且有肝癌家族史的初治慢乙肝患者，無干擾素治療禁忌癥，無其他基礎疾病，有強烈的治療愿望。為追求臨床治愈，降低肝癌發生風險，采取PEGIFNα-2b+TDF聯合治療策略進行治療。聯合治療12周ALT和AST急性升高，預示免疫功能激活，但由于患者HBsAg水平極高，因此12周時仍然處于高水平；但24周HBsAg便大幅下降至極低水平，HBVDNA低于檢測下限，獲得HBeAg血清學轉換；52周獲得HBsAg清除，實現臨床治愈；72周獲得HBsAg血清學轉換，HBsAb在較高水平，對患者起到較好保護作用，有效改善患者遠期結局，停用PEGIFNα-2b，繼續使用TDF單藥維持治療；96周HBsAb維持在60mIU/mL以上。
總結幾點：
1、臨床治愈是目前慢乙肝患者理想的治療終點，現有的藥物單藥治療很難實現臨床治愈，PEGIFNα聯合核苷（酸）類藥物治療初治慢乙肝患者，可使這部分高病毒載量的患者獲得更多HBsAg和HBeAg清除的機會，盡可能追求臨床治愈，改善遠期結局。
2、在PEGIFNα-2b治療過程中，通常會出現ALT急性升高，表明PEGIFNα-2b可能使患者不活躍的免疫系統被激活。
3、在24周判斷PEGIFNα的治療應答更為合理，有部分患者12周時無明顯應答，但在12-24周會有顯著應答，不應早期停藥錯失臨床治愈機會。
醫生簡介
趙旭
太原市第三人民醫院
碩士研究生，畢業于寧夏醫科大學傳染病專業
太原市第三人民醫院感染及中毒性肝病二科主治醫師
從事病毒性肝炎、肝硬化、肝衰竭及其他傳染病的診治10余年
在醫學核心期刊發表論文數篇
專家簡介
郭小青教授
太原市第三人民醫院
碩士，主任醫師，山西醫科大學兼職副教授
太原市第三人民醫院肝病二科主任
山西省百千萬衛生人才培養工程骨干精英人才
中國民族醫藥學會傳染病分會理事
山西省醫師協會肝病醫師分會常務委員兼副總干事
山西省醫師協會肝病醫師分會青委會副主任委員
山西省醫學會感染病分會委員
山西省基層衛生學科建設專家委員會委員
太原市醫學重點學科高端人才
太原市醫學慢性肝病重點建設學科帶頭人
太原市名醫工作室領銜人
太原市醫學優秀學科帶頭人
太原市醫學會傳染病學會常務委員
多年來一直從事臨床一線及科室管理工作
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