乙肝保健網:為廣大乙肝患者公益分享健康注意事項
時間：2022-10-08 09:13:00
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編輯：乙肝新聞
林妍潔 首都醫科大學附屬北京地壇醫院
指導專家：謝堯教授
編者按：為了更好提高肝病相關救治水平，總結慢乙肝臨床治愈經驗，由北京陳菊梅公益基金會主辦，中華醫學會肝病學分會肝病相關感染協作組提供學術支持，廈門特寶生物工程股份有限公司協辦的“愈見乙肝2022慢乙肝臨床治愈病例賽”已在全國陸續開展，旨在為肝病感染相關醫務工作者搭建學習交流平臺，推動我國慢乙肝臨床事業的發展。目前已推選出全部的優秀臨床治愈病例，我們將持續關注病例賽的進程。
本期，將與大家分享參選此次病例賽的最后一個優秀案例：一例核苷經治應答不佳的HBsAg高水平慢乙肝患者應用基于聚乙二醇干擾素α（PEGIFNα）的間歇治療后實現HBeAg血清學轉換和HBsAg血清學轉換的病例。
病歷簡介
患者姓名：劉XX
性別：男
年齡：36歲
主訴：自幼發現HBsAg陽性，經TDF治療1年應答不佳
現病史：患者經母嬰垂直傳播致HBsAg陽性，其間無特殊不適，間斷肝功能異常，未予以抗病毒治療。1年前就診當地縣醫院發現：HBVDNA5.55×106^8IU/mL、HBsAg26522.70IU/mL、HBeAg1352.77S/CO、ALT265.00U/L、AST157.10U/L，予TDF300mgpoqd治療。
個人史：否認吸煙、酗酒史。
既往史：否認其他疾病病史及藥物過敏史等。
家族史：其母HBsAg和HBeAg均陽性；否認腫瘤、精神疾病家族史。
查體：生命體征正常，無明顯慢性肝病體征；心肺查體未見異常；腹部查體無異常。
開始治療時間：2018年2月
治療前檢查結果：
病毒學：HBVDNA:9210IU/mL;
血清學：
HBsAg:16102.2IU/mL;HBsAb:0.03mIU/mL;
HBeAg:599.13S/CO;HBeAb:4.51S/CO;
生化學：ALT:17.9U/L;AST:21.5U/L;
腹部彩超：肝實質回聲偏粗
其他檢測：HBV耐藥檢測結果均為陰性，血常規、腎功能等檢查均無異常
診斷：HBeAg陽性慢性乙型肝炎，TDF治療應答不佳
治療方案
注：TDF：替諾福韋酯；PEGIFNα：聚乙二醇干擾素α；
治療過程
01 前期治療
患者經母嬰垂直傳播致HBsAg陽性，2017年2月于當地縣醫院進行TDF單藥抗病毒治療，治療1年后HBVDNA、HBsAg、HBeAg仍處于高水平，提示對TDF單藥治療應答不佳。為盡早實現病毒抑制，追求臨床治愈的目標，從而減少肝硬化和肝癌發生，針對患者指標情況及核苷經治應答不佳情況，考慮采用NA聯合PEGIFNα的治療策略。
02 后續治療
聯合治療30周，HBVDNA下降>2lgIU/mL，HBsAg下降>1lgIU/mL，HBeAg下降>1lgS/CO
HBVDNA:32.6IU/mL;
HBsAg:1529.5IU/mL;HBsAb:0.04mIU/mL;
HBeAg:12.28S/CO;HBeAb:3.76S/CO;
ALT:39.8U/L;AST:33.3U/L;
44周，HBVDNA低于檢測下限，獲得完全病毒學應答，HBsAg、HBeAg持續下降
HBVDNA<20IU/mL;
HBsAg:682.4IU/mL;HBsAb:0.03mIU/mL;
HBeAg:6.32S/CO;HBeAb:1.26S/CO;
ALT:42.5U/L;AST:33.6U/L;
58周，由于HBsAg、HBeAg下降停滯進入平臺期，決定采用間歇治療策略，暫停PEGIFNα，采用TDF單藥維持治療
HBsAg:669.9IU/mL;HBsAb:0.04mIU/mL;
HBeAg:6.26S/CO;HBeAb:1.31S/CO;
ALT:17.9U/L;AST:21.5U/L;
71周，HBsAg、HBeAg有下降趨勢，恢復PEGIFNα與TDF聯合治療
HBsAg:522.9IU/mL;HBsAb:0.06mIU/mL;
HBeAg:5.16S/CO;HBeAb:1.31S/CO;
96周，HBsAg大幅下降，HBeAg轉陰、HBeAb轉陽，獲得HBeAg血清學轉換
HBsAg:26.6IU/mL;HBsAb:0.03mIU/mL;
HBeAg:0.86S/CO;HBeAb:0.52S/CO;
122周，獲得HBsAg清除、HBsAb轉陽，實現HBsAg血清學轉換
HBsAg:0.04IU/mL;HBsAb:15.35mIU/mL;
HBeAg:0.32S/CO;HBeAb:0.05S/CO;
鞏固治療24周至146周，HBsAb上升至700mIU/mL以上，停藥
HBsAg:0.03IU/mL;HBsAb:729.3mIU/mL;
HBeAg:0.12S/CO;HBeAb:0.02S/CO;
停藥隨訪至205周，維持HBsAg血清學轉換，HBsAb仍維持較高水平
HBsAg:0.02IU/mL;HBsAb:532mIU/mL;
HBeAg:0.21S/CO;HBeAb:0.02S/CO;
ALT:17U/L;AST:19.1U/L;
指標變化
治療過程中血清學相關指標的變化
治療過程中HBsAg和HBsAb的變化
治療過程中HBsAg和ALT的變化
病例總結
該病例是HBVDNA、HBsAg和HBeAg均高水平的慢性乙型肝炎患者，前期經TDF治療一年應答不佳，為進一步追求臨床治愈，故采取NA聯合PEGIFNα治療的策略。TDF+PEGIFNα聯合治療44周，HBVDNA、HBsAg和HBeAg水平較基線均大幅下降，HBVDNA低于檢測下限，獲得完全病毒學應答；但58周HBsAg下降進入平臺期，為了追求更好的臨床結局，決定采用間歇治療策略，故暫停PEGIFNα，維持TDF單藥治療，以期恢復HBV特異性CD8+T細胞功能；71周HBsAg有下降趨勢，恢復聯合治療；96周獲得HBeAg血清學轉換；122周獲得HBsAg血清學轉換；為追求持續的臨床治愈，繼續鞏固治療24周，146周時HBsAb上升至700mIU/mL以上，停藥。停藥隨訪至205周，HBsAb仍維持在500mIU/mL以上，對患者起到較好保護作用，極大改善其遠期結局。
總結幾點：
1、對于NAs應答不佳的慢乙肝患者，可以聯合PEGIFNα進行治療。
2、PEGIFNα治療期間當HBsAg、HBeAg下降出現停滯時，應采取間歇治療。
3、追求臨床治愈的患者，可考慮延長治療，療程應大于48周。
4、為實現HBsAg清除持久應答，應該進行12-24周的鞏固治療。
5、為獲得持久性臨床治愈，往往需要多種方式結合，如聯合、間歇、延長及鞏固治療。
醫生簡介
林妍潔
首都醫科大學附屬北京地壇醫院
北京大學醫學部地壇醫院教學醫院碩士研究生
師從謝堯教授，專業主攻方向為病毒性肝炎的發病機制、預防和臨床治療
以第一作者身份發表SCI及核心期刊論文數篇，獲實用新型專利1項，并多次在傳染病相關學術論壇或會議進行病例匯報及壁報交流
獲北京大學優秀醫學生獎學金，北京大學“三好學生”、“優秀團員”榮譽稱號等
專家簡介
謝堯教授
首都醫科大學附屬北京地壇醫院
首都醫科大學附屬北京地壇醫院肝病中心肝病二科主任
教授，醫學博士，主任醫師，博士生導師
北京醫學會病毒學分會委員，中華肝臟疾病雜志編委，中華實驗和臨床病毒學雜志、實用肝臟病雜志、中華實驗和臨床感染病雜志編委
研究方向為病毒性肝炎的發病機制、臨床治療和預防的研究，對慢性乙型肝炎、慢性丙型肝炎個體化治療具有豐富的經驗
近五年承擔北京市科委、首都醫學發展基金重大、重點項目，“十一五”專項及國家自然科學基金等課題5項，近五年發表相關論文80余篇
全面負責北京地壇醫院肝病中心肝病二科的臨床、科研和教學工作
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