乙肝保健網:為廣大乙肝患者公益分享健康注意事項
時間：2022-09-23 09:51:00
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編輯：乙肝新聞
盛秋菊 中國醫科大學附屬盛京醫院
指導專家：丁洋教授
編者按：為了更好提高肝病相關救治水平，總結慢乙肝臨床治愈經驗，由北京陳菊梅公益基金會主辦，中華醫學會肝病學分會肝病相關感染協作組提供學術支持，廈門特寶生物工程股份有限公司協辦的“愈見乙肝2022慢乙肝臨床治愈病例賽”已在全國陸續開展，旨在為肝病感染相關醫務工作者搭建學習交流平臺，推動我國慢乙肝臨床事業的發展。目前已推選出部分優秀的臨床治愈病例，我們后期將陸續與大家分享這些臨床治愈的成功案例。
目前，肝癌的發病率與死亡率仍居高不下，全球疾病負擔嚴重。在我國，原發性肝細胞癌（HCC）的首要致病因素為HBV感染。HBV相關肝癌患者進行肝切除術后仍有較大復發風險，其中HBVDNA和HBsAg水平是影響肝癌術后復發主要因素，已有多項研究表明實現HBsAg清除可顯著降低肝癌患者肝切除術后復發風險（相關鏈接一、二、三）。目前各大指南和共識逐漸推薦干擾素α作為肝癌術后輔助用藥，以獲得更好的遠期結局。
本期，將與大家分享一例長期核苷治療仍發展為HBV相關肝癌的患者術后采用基于聚乙二醇干擾素α（PEGIFNα）聯合抗病毒治療獲臨床治愈，停藥2年后無肝癌復發的病例。
病歷簡介
患者姓名：郭X
性別：男
年齡：57歲
現病史：2007年體檢發現HBV標志物陽性，無不適，肝功異常，間斷保肝治療，未抗病毒治療；2011年開始口服阿德福韋酯（ADV）抗病毒治療，近6年定期復查，2016年01月18日超聲提示輕度脂肪肝。
既往史：糖尿病、高血壓
家族史：同胞兄弟均為HBV感染者
開始治療時間：2017年
治療前檢查結果：
病毒學：HBVDNA低于檢測下限;
血清學：
HBsAg:46.79IU/mL;HBsAb:1.26mIU/mL;
HBeAg:0.297S/CO;HBeAb:0.01S/CO;
HBcAb:9.87S/CO;
生化學：ALT:26U/L;AST:18U/L;
肝影像學：肝臟核磁增強診斷為肝硬化，肝S8段被膜下結節，肝右葉結節。結合超聲造影考慮為原發性肝細胞癌，彌漫性肝損傷。
治療方案
注：PEGIFNα：聚乙二醇干擾素α;ETV：恩替卡韋;
治療過程
01 前期治療
經前期約6年的ADV治療后HBsAg水平較低（46.79IU/mL），HBVDNA檢測不到，HBeAg陰性，HBeAb陽性。2017年10月11日肝臟核磁增強診斷為肝硬化、肝內結節，進一步肝膽脾超聲造影提示為原發性肝細胞癌；考慮患者為57歲男性，合并糖尿病和高血壓，屬于HBV相關肝細胞癌（2個結節，直徑＜3cm）和乙肝肝硬化代償期（Child-pughA級），予以手術切除病灶。術后肝內仍有多發結節，2017年10月17日術后肝臟病理結果證實是原發性肝細胞癌（中分化）和結節性肝硬化；考慮到仍有肝癌復發的風險，故術后采取PEGIFNα與ETV聯合抗病毒治療策略。
02 后續治療
以PEGIFNα+ETV聯合治療為起始周數計算（0周）
HBVDNA低于檢測下限；
HBsAg:33.76IU/mL;HBsAb:0.47mIU/mL;
HBeAg（-）;HBeAb（+）;
24周，HBVDNA維持檢測不到，HBsAg持續下降
HBsAg:8.7IU/mL;HBsAb:0.76mIU/mL;
48周，HBsAg下降至極低水平，復查肝右葉符合術后改變，多發強化結節消失
HBsAg:1.38IU/mL;HBsAb:0.63mIU/mL;
72周，獲得HBsAg清除
HBsAg:0.01IU/mL;HBsAb:3.56mIU/mL;
鞏固治療至84周，HBsAb轉陽，獲得HBsAg血清學轉換，停藥
HBsAg:0.01IU/mL;HBsAb:29.44mIU/mL;
停藥隨訪至108周，維持HBsAg血清學轉換，HBsAb上升至高水平
HBsAg（-）;HBsAb:147.2mIU/mL;
停藥隨訪至180周，HBsAb升高至300mIU/mL以上，復查HBV相關肝癌未復發且肝內結節消失
HBsAg（-）;HBsAb:392.23mIU/mL;
指標變化
治療過程中血清學相關指標的變化
治療過程中HBsAg和HBsAb的變化
病例總結
該病例是57歲男性，有HBV家族史，合并糖尿病和高血壓的慢乙肝患者，在核苷治療6年后HBVDNA檢測不到，HBsAg低水平，HBeAg陰性，仍發生了肝組織學進展，發展為乙型肝炎肝硬化代償期、原發性肝細胞癌及肝內多發結節。行肝癌切除手術后，應用PEGIFNα+ETV聯合治療，24周HBsAg水平持續下降；48周HBsAg處于極低水平，肝右葉被膜下不規則信號影像符合術后改變，范圍逐漸減小且多發強化結節消失；72周獲得HBsAg清除；84周HBsAb轉陽，獲得HBsAg血清學轉換，停藥。停藥2年，HBsAb水平持續升高，達到300mIU/mL以上，預示臨床治愈的持久性，極大改善患者的遠期結局。復查發現HBV相關肝癌未復發且肝內結節消失。
總結幾點：
1、長期核苷治療的慢乙肝患者，即使HBVDNA陰性、HBeAg陰性、HBsAg＜100IU/mL，仍有HBV相關疾病進展的風險，甚至進展為肝細胞癌。
2、HBV相關早期肝細胞癌根治術后，經PEGIFNα和NA聯合治療后患者HBsAg轉陰，維持HBsAg血清學轉換，肝癌相關復發風險較低，可安全停藥。
3、PEGIFNα停藥后，HBsAb水平持續升高，并達到極高水平，預示患者良好的遠期結局，極大降低了肝癌復發的風險。
4、肝硬化代償期不是PEGIFNα治療的禁忌癥，患者對于PEGIFNα治療肝硬化代償期、肝細胞癌過程中的不良反應一般可耐受。
醫生簡介
盛秋菊
中國醫科大學附屬盛京醫院
中國醫科大學附屬盛京醫院感染科副教授，副主任醫師
碩士研究生導師
哈佛大學麻省總院訪問學者
中華醫學會肝病學分會肝炎學組委員
中華預防醫學會感染性疾病防控分會青年委員會委員
遼寧省醫師協會傳染病醫師分會委員兼秘書
遼寧省預防醫學會感染性疾病防控專業委員會常委兼秘書
遼寧省中西醫結合學會傳染病專業委員會委員
圖片
專家簡介
丁洋教授
中國醫科大學附屬盛京醫院
亞太醫學生物免疫學會肝臟病學分會副主任委員
中華醫學會肝病學分會和感染病學分會青年學組委員
中華醫學會肝病學分會藥物性肝炎學組委員
中華醫學會肝病學分會重型肝病和人工肝學組委員
遼寧省醫學會傳染病與寄生蟲病學分會候任主任委員
遼寧省醫學會肝病學分會副主任委員
遼寧省醫師協會傳染病學分會副會長
遼寧省中西醫結合學會肝病專業委員會副主任委員
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